Preferred Practice Pattern

• Phakic IOL은 유수정체안을 유지한 상태에서 굴절이상을 교정하기 위해 안구 내에 삽입하는 안내렌즈입니다. 대상 환자는 굴절 상태, 전안부 구조, 수정체 상태 및 장기 추적 가능성을 포함한 종합적 평가를 바탕으로 판단합니다.

종류

a. Anterior Chamber Lens

b. Posterior Chamber Lens

• ICL은 홍채 뒤쪽과 수정체 앞쪽 사이에 위치하는 posterior chamber phakic intraocular lens입니다.
• ICL은 plate-haptic 구조로 설계되어 있으며, 광학부 전면부는 볼록하고 후면부는 오목한 형태를 가지고 있습니다.
• 중심부 포트(Central port)를 포함한 ICL 디자인은 방수 흐름 유지에 도움을 주며, 기존 모델에서 필요했던 peripheral iridectomy 또는 iridotomy를 시행하지 않고도 삽입이 가능하도록 설계되었습니다.

• Collamer (Collagen/HEMA Copolymer)

특장점

• 콜라머의 굴절률은 35℃에서 1.453이며, 비중(Specific gravity)은 1.21(물보다 21% 무거움), 경도를 나타내는 Shore A는 45(부드럽지만 형태 유지가 가능한 탄성 재질을 의미)입니다.
• 콜라머는 자외선을 흡수하며, 가시광선 영역에서는 약 90%±5%의 투과율을 보이고, 387nm 이하의 자외선은 90% 이상 차단합니다.
• 콜라머에 포함된 콜라겐은 음전하를 띠고 있어 단백질 및 세포와 같은 양전하 입자를 반발시켜 수술 후 단백질 침착이 관찰되지 않습니다.
• 콜라머는 고유의 반사 방지 코팅 특성을 보이며, ICL 표면에서 점진적으로 굴절률이 변화함에 따라 빛 번짐을 감소시킵니다.¹
• 이러한 특성들의 결합은 다른 재질에 비해 수술 후 고위수차를 더 적게 유발합니다.²

광학부 직경 (Optical Diameter)

• 광학부 직경은 EVO ICL의 구면 도수에 따라 달라집니다. 아래 표는 구면 도수에 따른 광학부 직경을 나타냅니다.
• 각막의 확대 효과로 인해, 각막표면 기준 유효 광학부 직경은 실제 광학부 직경보다 더 크게 나타납니다.

• EVO ICL은 근시 도수가 높아질수록 광학부 직경이 감소하는 특성을 가지며, 특히 초고도근시 영역(-14D 이상)에서는 각막표면 기준 유효 광학부 직경이 약 6.1mm 수준으로 감소합니다.
• 이러한 광학부 직경의 감소는 어두운 환경에서 동공이 확대될 경우, 광학부 영역을 벗어난 빛의 유입 가능성을 증가시켜 빛 번짐(glare) 및 달무리(halos)와 같은 광시증 발생으로 이어질 수 있습니다.
• 이는 환자 만족도와 밀접하게 연관될 수 있으므로, 해당 도수 범위의 환자에서는 이러한 가능성에 대해 수술 전 충분한 설명 및 안내가 필요합니다.

만 21세에서 60세 성인 대상

• 만 21세 미만의 환자라도 최근 2년 이상 굴절 안정성이 확인되면 보호자 동의하에 선별적 시행을 고려할 수 있습니다. 반대로 60세 근접 환자는 백내장 진행 가능성을 반드시 함께 평가해야 합니다.

사용 가능 디옵터 범위

전방 깊이(ACD / 각막내피에서부터 측정)가 2.8mm 이상인 경우

• ACD 허가 기준은 최소 2.8mm이지만, 특히 ACD 2.8mm ~ 3.0mm 구간은 WTW가 평균 값에서 벗어나는 경우(극단적으로 크거나, 작은 경우), ciliary body가 정상과 다르게 돌출된 경우, CLR(Crystaline Lens Rise)가 높은 경우 등에서는 예측되는 vault의 편차가 커지는 구간이므로, AS-OCT(ATA) 평가를 추가로 할 것을 권장합니다.
• 또한, 2.6mm ~ 2.8mm 구간은 진행하게 될 경우 반드시 해당 구간의 수술 경험이 풍부한 의사(ex. Expert Instructor)와 증례에 대한 충분한 논의 후 수술하는 것을 권장합니다.

각막내피세포 밀도 (Endothelial Cell Density, ECD)

각막내피세포 밀도(ECD)는 EVO ICL 수술 전 환자 선정에서 중요한 평가 항목입니다. 술전 ECD는 환자의 내피세포 출발점을 확인하는 지표로 활용하며, 수술 가능 여부는 ECD 단독 수치가 아니라 연령, 전방 깊이(ACD), 각막내피세포 형태, 안압, 전방각, 수정체 상태, 망막 상태 및 수술 후 추적 가능성을 종합하여 판단해야 합니다.

다만 술전 ECD 절대값만으로 장기적인 각막내피 안정성을 판단하기는 어렵습니다. 수술 후에는 동일한 조건에서 반복 측정한 ECD 변화 추세를 함께 평가해야 하며, 정기적인 추적 관찰을 통해 각막내피세포 감소 속도와 관련 위험 요인을 확인하는 것이 중요합니다.

술 전 ECD 실무 참고선

술 전 ECD 평가는 다음의 실무 참고선을 기준으로 고려할 수 있습니다. 제시된 수치는 전향적으로 검증된 절대적 안전 기준이 아니라, 수술 후 추적 관찰을 통해 이상 변화를 확인할 수 있는 내피세포 여유를 확보하기 위한 참고 기준입니다.

다음 중 하나라도 해당하는 경우에는 연령과 관계없이 ECD 2,500 cells/mm² 이상을 참고 기준으로 고려합니다.

• ACD 2.8~3.0mm로 허가 하한선에 가까운 경우
• guttata, 뚜렷한 세포 크기 불균일(polymegethism) 또는 세포 형태 불규칙성(pleomorphism) 등 각막내피세포 형태 이상이 관찰되는 경우
• 원거리 거주, 해외 거주 등으로 정기적인 추적 관찰이 어려운 경우

아래 표는 미국 FDA에서 제시한 EVO/EVO+ ICL 수술 전 연령 및 전방 깊이(ACD)별 최소 각막내피세포 밀도(ECD) 참고 기준입니다. 해당 표는 수술 전 환자 평가 시 참고할 수 있는 하나의 기준이며, 실제 임상 판단에서는 앞서 제시한 술전 ECD 실무 참고선, 환자별 위험인자 및 수술 후 추적 가능성을 함께 고려해야 합니다.

이 표의 기준은 75세 시점에 최소 1,000 cells/mm² 이상의 ECD가 유지되도록 연령에 따른 최소 ECD를 산정한 참고 기준입니다. 그러나 실제 EVO ICL 또는 V4c 코호트에서 보고된 각막내피세포 소실 속도는 연구에 따라 연 0.4%에서 5.0%까지 다양하게 보고되어, 술전 ECD 절대값 하나만으로 장기적인 ECD 유지 여부를 예측하기에는 한계가 있습니다. 따라서 해당 표는 절대적인 수술 가능 기준이 아니라 수술 전 평가 시 참고할 수 있는 하나의 기준으로 활용해야 하며, 환자별 위험인자와 수술 후 ECD 변화 추세를 함께 고려해야 합니다.

수술 후 ECD 평가는 동일한 기기, 동일한 검사 조건에서 반복 측정하는 것이 바람직합니다. 단일 측정값만으로 각막내피세포 감소를 확정하지 않으며, 측정값의 재현성, 세포 형태 변화, 각막두께 변화, 각막부종 여부, 안압, 전방각, Vault 및 ICL 위치를 함께 확인해야 합니다.

Ocular Tests

WTW (White to White)

• ICL 사이즈 결정에서 WTW 측정은 중요한 기준이지만, 단일 계측 값에만 의존하지 않고 Caliper와 Topography를 통해 교차 확인하는 것이 권장됩니다. 또한 전방 깊이, 각막 내피 상태 및 필요 시 전안부 영상검사 결과를 함께 종합적으로 해석하는 것이 바람직합니다.
• 최근에는 AS-OCT 기반의 ACW(Anterior Chamber Width), ATA(Angle-to-Angle)가 Vault 예측에서 더 우수하다는 데이터가 축적되고 있어, 활용성이 점차 증가하는 추세입니다.
• AS-OCT 평가 시에는 ATA, Nasal-Temporal sulcus symmetry, Iris-Lens contour까지 평가하는 것이 권장됩니다.
• 특히 수평(horizontal) 대비 수직(vertical) 방향의 비대칭이 큰 경우, Vault 예측의 정확도가 떨어질 수 있으므로 사이즈 선택 시 보다 신중한 판단이 필요합니다.

ACD (Anterior Chamber Depth)

• 전방 깊이(ACD)는 각막내피 기준으로 측정한 값을 사용해야 하며, 2.8mm 이상이어야 합니다.
• ACD는 다양한 자동계측장비를 통해 측정할 수 있습니다.

• Toric ICL의 경우, 수술 전 난시 축 평가와 기준 축 표시는 매우 중요합니다. 수술 중 실제 축 정렬은 안구 회선 및 해부학적 조건을 고려하여 미세 조정할 수 있으며, 수술 후 의미 있는 잔여 난시가 확인되는 경우 TICL 회전 여부를 평가하고 필요 시 재정렬을 고려합니다.
• TICL 적용 기준 : 일반적으로 난시 0.75D 이상인 경우부터 시력의 질 저하가 발생할 수 있어 난시 교정이 필요합니다.
• 난시 1.0D 미만의 경우에도 Spherical ICL만으로 교정 시, 환자가 안경을 벗었을 때 흐림을 호소하는 경우가 많으므로 이에 대한 사전 설명과 TICL 적용 여부에 대한 신중한 판단이 필요합니다.
• Spherical ICL 처방 후 잔여 난시를 보정하기 위한 corneal-based laser touch-up은 ICL 수술의 완전성을 저해할 수 있는 바람직하지 않은 옵션으로, 권장되지 않습니다.
• 3-point marking은 기준이 되는 0-180도 축 뿐만 아니라 90도 축을 함께 표시하는 방법으로, 수술 중 회전에 대한 판단을 용이하게 하며, 마킹이 일부 소실되는 경우에도 안정적으로 대응할 수 있는 장점이 있습니다.

양안 동시 수술의 중단 기준

1. 1안의 Vault가 예상 범위를 크게 벗어나는 경우
2. 수술 중 섬모체 소대 이완이 확인되어 압박 시 수정체 또는 ICL의 기울어짐이 관찰되는 경우 2안에서도 동일한 상황이 발생할 가능성이 높으므로 당일 수술을 중단해야 합니다. 심한 경우 ICL의 기울어짐, 소대 손상, 유리체강으로의 탈구가 발생할 수 있습니다.
3. 섬모체 소대 사이의 결손 또는 이상 구조로 인해 관류액이 유입되는 경우 전방 깊이가 불안정하게 변동하며, 수술 중 안압 상승이 발생할 수 있습니다. 심한 경우 악성 녹내장이 발생할 수 있습니다.

ICL 수술 시 필요한 준비사항

• Corneal knife 2.8 ~ 3.2mm Keratome
• Side port knife 1.0 ~ 1.5mm
• ICL / TICL
• SFC-45 cartridge / Foam tip plunger / MSI-PF Injector
• 점탄물질(Viscoelastics)
• ICL Front Loading Forceps / Manipulator
• 기타 백내장 수술도구
• Mendez ring, Toric marker (TICL 수술 시, slit-lamp로 대체 가능)

점탄물질 선택 및 사용 시 주의사항

• HPMC 제제(2%) 또는 저점도 HA 제제(1.0%)의 사용이 권장됩니다.
• HPMC는 제거 용이성 측면에서, HA는 전방 유지력 측면에서 각각 장점이 있습니다.
• 극히 일부의 집도의는 로딩부터 삽입 단계까지 소량의 HA를 사용하고, 삽입 후 전방 공간 확보 시에는 HPMC를 사용하는 2-agent 방식을 선호합니다. 다만 단일 제제 프로토콜을 사용하는 경우 HPMC 단독 사용이 합병증 예방 측면에서 더 안전할 수 있습니다.
• 수술 후 안압 상승 예방을 위해 점탄물질이 ICL 후방으로 이동하지 않도록 주의해야 하며, ICL 전방에서만 사용하는 것이 바람직합니다.

• 포장 라벨과 개봉 후 표시 사항을 각각 확인하여 ICL 모델 및 도수가 수술 계획과 일치하는지 반드시 재확인해야 합니다.
• ICL 조작은 바디 부분을 이용하며, 포셉으로 전·후면 광학부(optic)를 잡지 않아야 합니다. ICL 삽입 후에도 기구로 광학부 중심부를 접촉하지 않아야 하며, 이로 인한 압력은 수정체 중심부 손상 및 수정체 혼탁을 유발할 수 있습니다.
• STAAR Surgical은 접힌 상태의 ICL 삽입 시 MicroSTAAR® 인젝터 시스템만 사용할 것을 권장합니다.
• ICL은 통상적으로 사용되는 안구내 관류 용액(e.g., isotonic saline, BSS, viscoelastic) 이외의 용액에 노출되어서는 안 됩니다.
• ICL은 건조되지 않도록 항상 촉촉한 상태로 유지해야 하며, 삽입 전 로딩된 ICL은 BSS에 담가 두는 것이 권장됩니다.
• ICL은 신중하게 취급해야 하며, 어느 부분도 절제하거나 재성형해서는 안 됩니다.
• EVO ICL에는 5개의 hole이 있으며, 이 hole들은 ICL 이동 또는 위치 조정을 위한 용도로 설계된 것이 아닙니다. hole에 기구를 넣거나 통과시키면 ICL이 손상될 수 있으며, hole을 통한 I/A는 수정체 손상을 유발시킬 수 있으므로 시행하지 않아야 합니다.

Low diopter ICL 취급 시 고려 사항

• -5D 미만의 low diopter ICL은 주변부가 얇고 지지력이 약하게 느껴질 수 있어, 로딩 및 삽입 과정에서 보다 세심한 주의가 필요합니다.
• Low diopter ICL에서는 로딩 시 카트리지 내에서 아치 형태가 안정적으로 유지되지 않아 말리거나 구겨질 수 있으며, 이 경우 삽입 과정에서 ICL이 뒤집힐 가능성이 있습니다.
• 따라서 현미경 하에서 ICL 방향, hole 배열, 카트리지 내 위치를 충분히 확인하면서 세심하게 로딩해야 합니다.
• 삽입 시에도 한 번에 빠르게 삽입하기 보다는 ICL이 펼쳐지는 과정을 확인하면서 단계적으로 삽입하는 것이 권장되며, 전방 내 점탄물질이 과도하면 ICL이 충분히 펼쳐지지 않을 수 있으므로 주의해야 합니다.

• 수술 전 약물 투여 및 멸균 준비는 병원 표준 수술 프로토콜에 따라 시행합니다. 다만 EVO ICL 수술의 특성을 고려하여 안압, 염증 반응, 산동 상태 및 수술 후 초기 관리 계획을 함께 점검하는 것이 권장됩니다.

• 수술 전에는 ICL 삽입 및 위치 확인이 원활하도록 충분한 산동을 확보하는 것이 바람직합니다. 목표 동공 크기는 수술 환경과 해부학적 조건에 따라 조정할 수 있으며, 필요 시 추가적인 산동 조치를 시행합니다.
• 충분한 산동을 확보하기 어려운 환자의 경우, 수술 전 페닐레프린염산염/트로픽아미드 계열과 시클로펜톨레이트염산염 계열의 산동제를 10분 간격으로 최소 4회 교차 점안하는 것이 권장됩니다. 수술실 입실 시점에는 7.5mm 이상의 산동 상태를 확보하는 것이 안전합니다.
• 에피네프린(1:10,000을 10배 희석 → 1:100,000)의 전방 내 주입은 효과적일 수 있으나, 희석 비율이 병원 표준지침으로 명확히 설정되어 있지 않은 경우 과잉 투여(overdose)의 위험이 있으므로 주의가 필요합니다.

• 대부분의 경우 점안 마취로 수술이 가능하며, 환자의 협조도, 불안 정도, 해부학적 조건 및 수술 난이도에 따라 보조적 마취 방법을 고려할 수 있습니다.
• 특히 만 45세 이상이거나 극도로 불안감이 큰 환자의 경우, 경구 진정요법(mild oral sedation, 예: alprazolam 0.25mg PO, 수술 1시간 전)을 병용하면 수술 중 협조도를 향상시키는 데 도움이 됩니다.
• Intracameral lidocaine(1% preservative-free, 0.1~0.2ml)은 ICL 조작 중 발생할 수 있는 홍채 자극에 따른 통증을 유의하게 감소시킬 수 있으므로, TICL 회전 조정이 예상되는 경우 보조적으로 고려할 수 있습니다.

• ICL 로딩은 전체 수술에서 매우 중요한 단계이며, 수술용 현미경 하에서 수행되어야 합니다.
• 인젝터가 들어 있는 파우치를 개봉하고 멸균 인젝터를 멸균 영역에 놓습니다. 인젝터를 재사용하는 경우 스팀 멸균(steam sterilization)을 통해 소독된 인젝터를 사용합니다.
• 카트리지가 들어 있는 포일 파우치와 내부 파우치를 개봉하고, 카트리지를 멸균 영역에 놓습니다.
• Foam Tip Plunger(FTP)가 들어 있는 외부 파우치를 개봉하고 내부 멸균 파우치를 멸균 영역으로 옮깁니다. 내부 파우치를 열어 FTP와 홀더를 꺼냅니다.
• 알루미늄 캡 상단의 탭을 내린 후 아래 방향으로 당겨 바이알을 개봉합니다.
• FTP가 충분히 수화되도록 바이알 안에 넣습니다.
• SFC-45 카트리지에 BSS를 50% 정도 채우고 나머지를 점탄물질로 채웁니다. 집도의의 숙련도에 따라 로딩 시 카트리지 끝에 점탄물질을 소량만 사용하거나, 사용하지 않는 방법도 고려할 수 있습니다. 점탄물질 사용을 최소화하면 로딩 및 삽입 과정이 보다 용이할 수 있습니다.
• FTP를 이용하여 ICL을 바이알에서 꺼낸 후, 카트리지의 후방 부분에 올려놓습니다.
• 포셉을 이용하여 ICL을 아치형으로 접어 카트리지 안으로 넣습니다. 일반적으로 ICL의 한쪽 긴 가장자리를 한 레일 아래에 먼저 넣고, 반대쪽을 말아 넣어 반대 레일 아래로 위치시킵니다.
• 프런트 로딩 포셉의 tip을 닫은 상태로, 카트리지 앞쪽에서 내부로 삽입합니다. 포셉을 카트리지 내부로 전진시켜, tip의 끝이 ICL의 앞쪽 가장자리에 닿기 직전까지 위치시킵니다.
• 포셉의 tip을 열어 ICL의 가장자리를 잡고, 카트리지를 반대 방향으로 움직이면서 ICL을 카트리지 내부로 천천히 당깁니다. 광학부 양쪽의 위치 표시를 통해 정렬 상태를 확인합니다. 전방 가장자리가 카트리지 끝에서 2mm 이내에 위치할 때까지 진행한 후 ICL을 놓고 포셉을 빼냅니다.
• 이후 ICL이 아치형으로 접혀 있는지, 그리고 카트리지 중심과 Hole 배열이 일렬을 이루고 있는지 확인합니다.
• FTP를 인젝터에 장착합니다. FTP가 제대로 고정되면 딸깍 소리가 납니다.
• 카트리지를 인젝터에 장착합니다.
• 로딩된 카트리지에 공기방울이 있을 경우, 카트리지 끝으로 점탄물질을 주입하여 내부를 채우면서 공기방울을 제거합니다.
• FTP를 전진시켜 ICL에 닿을 때까지 밀어 넣습니다. 최종 ICL의 위치는 카트리지 끝에서 약 1mm 이내가 되어야 합니다.
• 조립이 완료된 인젝터는 ICL의 수화를 유지하기 위해 BSS 용기에 tip이 아래로 향하도록 넣어 둡니다. 수술 전 로딩된 ICL이 인젝터 안에 머무를 수 있는 최대 권장 시간은 1~2분입니다.

3-point checklist (로딩 확인 사항)

로딩은 반드시 집도의가 현미경 하에서 직접 최종 확인해야 합니다.

1. 5-hole의 배열이 대칭적인지 확인합니다.
2. front plate와 back plate의 위치 표시가 일치하는지 확인합니다.
3. Injection axis가 bevel down 방향으로 정확히 위치해 있는지 확인합니다.

보조 절개 (Paracentesis)

• 보조 절개는 약 1mm 크기로 형성합니다. 절개 깊이는 얕게 유지하며, 과도하게 깊어지지 않도록 주의합니다. 보조 절개의 개수와 방향은 ICL 삽입 방향 및 수술 계획에 따라 달라질 수 있습니다. 메인 절개를 먼저 시행할 경우 보조 절개 형성이 어려울 수 있으므로, 일반적으로 보조 절개를 먼저 형성하는 것이 권장됩니다.

점탄물질 주입 (Injection of Viscoelastic)

• 점탄물질은 전방에 적절한 양을 주입해야 하며, 절대 과도하게 채우지 않도록 주의합니다. 점탄물질의 체인(chain)이 살짝 연결된 형태로 보일 정도면 충분합니다. ICL이 위치한 이후에는 ICL 후방의 점탄물질 제거가 어렵기 때문에, 홍채 아래 또는 ICL 후방으로 점탄물질을 주입하는 것은 피해야 합니다.

투명각막절개 (Clear Corneal Incision)

• 절개 방향 (temporal vs superior)
  Temporal 절개는 수술 시 접근성이 용이한 장점이 있습니다. 다만 TICL의 경우 난시 축이 직난시 90°에 가까우면 superior 절개가 수술 유발 난시(SIA, surgically induced astigmatism) 관리에 유리할 수 있습니다. 따라서 절개 방향을 일률적으로 고정하기보다는 K-reading 값을 기반으로 조정하는 것이 권장됩니다.
• 절개 크기
  절개 크기는 집도의의 경험, 카트리지 조작의 안정성 및 각막 상태를 고려하여 선택합니다. 일반적으로 3.0mm 이상에서는 카트리지 호환성을 제외하면 추가적인 이점은 크지 않습니다. 한편, 절개가 작을수록 카트리지 조작 시 각막 손상(corneal tear) 위험이 증가할 수 있으며, ICL 삽입 시 각막과의 마찰로 회전력(torque)이 발생하여 ICL 회전 또는 뒤집힘이 발생할 수 있습니다. 따라서, 수술 경험이 많지 않은 집도의의 경우 3.0~3.2mm 범위에서 시작하는 것이 권장됩니다.

• 홍채와 평행한 절개 (실무적 팁)
  각막 절개 시 blade가 전방에 진입한 직후에는 압력을 후방이 아닌 전방 방향으로 가하는 것이 중요합니다. 이는 수정체 전낭과의 접촉을 방지하는 데 핵심적인 요소입니다.

ICL 삽입 (Inject ICL)

• ICL이 로딩된 카트리지를 각막 절개창에 삽입합니다. 카트리지 끝은 데스메막을 약간 지난 위치까지 진입시킵니다.
• 카트리지가 올바른 방향(bevel down)에 위치하고 인젝터가 안정적으로 고정되면 ICL을 전방으로 천천히 삽입합니다. 이때 ICL을 억지로 홍채 아래로 밀어 넣지 않도록 주의해야 하며, 그렇지 않을 경우 수정체 전낭과의 의도치 않은 접촉이 발생할 수 있습니다.
• ICL은 아래 방향으로 펼쳐지며, 펼쳐지는 과정에서 앞쪽 footplate 우측에 홀이 위치하는지 확인합니다. 올바른 위치에 hole이 보이지 않을 경우 삽입을 중단하고 카트리지를 회전시켜 ICL 방향을 재조정해야 합니다. 이미 전방 내에서 충분히 펼쳐져 방향 조정이 어려운 경우에는 ICL과 카트리지를 함께 제거한 후 재로딩하여 다시 삽입합니다. 카트리지 내에 ICL이 위치한 상태에서는 삽입 과정을 조정할 수 있습니다.
• ICL의 1/2~3/4 정도가 카트리지 밖으로 나오면 서서히 펼쳐지기 시작합니다. 충분히 전진했음에도 ICL이 펼쳐지지 않는 경우에는 삽입을 잠시 중단하고 앞쪽 footplate가 충분히 펼쳐질 때까지 기다린 후 나머지 부분을 삽입합니다. footplate가 올바른 방향으로 펼쳐지기 전에 ICL 전체를 전방 내로 밀어 넣으면 ICL이 뒤집힐 수 있으며, 이때는 제거 후 재삽입이 필요합니다.
• ICL이 펼쳐질 때 한쪽 footplate가 다른 쪽보다 먼저 펼쳐질 수 있습니다. 이 경우 먼저 펼쳐진 방향으로 인젝터를 약간 회전시키면 반대쪽 footplate가 펼쳐질 공간을 확보하는 데 도움이 됩니다.

ICL 포지셔닝 (Positioning the ICL)

• ICL이 전방에 삽입되면 전방을 더 깊게 유지하고 후방으로 유도하기 위해 ICL 위쪽 공간에 추가 점탄물질을 주입하는 것이 권장됩니다.
• 보조 절개를 통해 조작 기구(manipulator)를 삽입합니다. 메인 절개에서 먼 쪽의 footplate를 먼저 홍채 아래로 위치시키는 것이 권장됩니다. ICL 위치 조정 중 동공이 축소되거나 조작이 어려워 수술 진행이 불가능할 경우, 가까운 footplate가 홍채 위에 남아 있는 것이 ICL 제거에 더 용이합니다.
• 안구 내에서 ICL을 조작할 때 광학부는 no-touch zone으로 간주해야 하며, 전방 내에서 사용하는 모든 수술 기구는 광학부를 피하고 주변부에서 사용되어야 합니다. ICL 회전은 홍채 뒤로 완전히 위치된 후 시행하며, 미세 조정은 footplate와 광학부 사이의 바디(body) 부위를 이용하여 수행합니다.

점탄물질 제거 (Removal of Viscoelastic)

• BSS를 이용한 manual irrigation으로 점탄물질을 제거할 수 있으며, 이 때 10~20cc 이상의 BSS로 최소 60초 이상 충분히 세척하는 것이 권장됩니다.
• ICL과 수정체 사이에 소량의 잔여 점탄물질이 의심되는 경우 rock-and-roll 기법(cannula로 ICL을 부드럽게 흔들어 점탄물질 배출을 유도하는 방법)을 사용할 수 있습니다.
• Bimanual I/A 또한 효과적인 제거 방법입니다. 다만 Single-hand I/A는 Vault가 확정되지 않은 초기 단계에서 ICL 위치 변화 및 홍채 탈출 가능성이 있어 권장되지 않습니다.

동공 수축 (Constricting the Pupil)

• ICL이 올바르게 위치하고 점탄물질이 충분히 제거된 경우에는 일반적으로 자연적인 동공 수축을 기대할 수 있습니다.
• 따라서 최근에는 약물을 통한 축동을 일률적으로 시행하지 않으며, 점탄물질 제거 후에도 동공이 크게 유지되어 ICL 안정성이 충분하지 않은 경우에 한해 축동을 고려합니다.
• 이는 약물 사용을 최소화할 수 있으며, 잔여 점탄물질의 배출을 도와 안압 상승 예방에 유리할 수 있습니다.
• 다만, 고도근시 환자에서 홍채 이완(floppy iris tendency)이 있는 경우에는 carbachol 0.01%를 소량 전방 내 주입하여 홍채 탈출을 방지하고, 안구 상태를 안정화할 수 있습니다.

Toric ICL 축 정렬 및 최종 확인 (Aligning and Checking the Toric ICL)

• Toric ICL은 spherical 모델과 동일한 플랫폼을 사용하므로 기본 수술 과정은 동일하지만, 난시 교정을 위한 토릭 광학부와 안구 내 축 정렬을 돕는 직선 형태의 정렬 마크를 포함하고 있습니다.
• TICL은 소프트웨어를 통해 제공된 다이어그램(IOD)과 각막 마킹을 기준으로 목표 축에 정렬합니다.
• 축 조정은 광학부 접촉을 피하여 시행하며, 최대 회전 가능 범위는 ±22°입니다.
• TICL의 축 정렬은 irrigation 시행 직전에 수행하는 것이 권장됩니다. Irrigation 과정에서 동공이 수축되기 시작할 수 있으며, 이로 인해 정렬 마크 확인이 어려워질 수 있습니다.
• 따라서 irrigation 전에 TICL을 목표 축에 맞춰 두는 것이 도움이 됩니다. 다만 irrigation 중 점탄물질이 제거되면서 ICL이 약간 회전할 수 있으며, 이때 필요한 미세 정렬 보정은 cannula를 사용하여 수행할 수 있습니다.
• 점탄물질 제거 완료 후에는 TICL의 축 정렬이 유지되고 있는지 최종 확인해야 합니다.
• TICL 축 정렬 시에는 각막 마킹 외에도 필요 시 CALLISTO eye, VERION과 같은 image-guided system을 활용할 수 있으며, 이는 축 정렬 정확도와 결과의 일관성을 높이는 데 도움이 될 수 있습니다.

수술 후 약 처방

• 수술 후 약물은 병원의 표준 프로토콜에 따라 항생제, 스테로이드 및 필요 시 안압 조절 약제를 포함하여 처방할 수 있습니다.
• 인공눈물은 선택 처방 항목에 해당하지만, 수술 후 2주간은 안구 표면 안정화 및 환자 만족도 향상을 위해 모든 환자에게 처방하는 것이 권장됩니다.
• NSAID 점안제는 CME 예방 효과가 보고되어 있으나, 각막 표면에 부담을 줄 수 있으므로 모든 환자에 대한 일률적 처방보다는 고위험군(기존 uveitis 병력, posterior pole 병변을 동반한 고도근시 등)에서 선택적으로 사용하는 것이 합리적입니다.

수술 후 안내 및 주의 사항

• 환자에게 초기 경과 관찰 일정, 통증 또는 시력 저하 발생 시 즉시 내원해야 할 필요성, 눈 비비기 제한, 위생 및 활동 제한에 대해 충분히 안내해야 합니다.

주의 사항

아이 메이크업

수술 후 1주

사우나 / 찜질방

수술 후 2주

수영 / 워터파크

수술 후 2주 · 바다 수영은 수술 후 1개월

격렬한 운동(콘택트 스포츠)

수술 후 1개월

취침 시 보호 안대 착용

수술 후 1주 (수면 중 무의식적인 눈 비빔 방지)

• 수술 직후에는 안압 확인이 중요합니다. 안압 상승이 관찰될 경우, 잔여 점탄물질, 과도한 Vault, 전방각 협착, 색소 분산, 염증 등 가능한 원인을 함께 평가합니다.
• 수술 후 1~4시간 이내 안압 확인은 필수적이며, 특히 양안 동시 수술 시에는 최소 1시간 후에 안압이 정상 범위에 있는 경우 귀가하도록 하는 것이 안전합니다.
• 초기 조치가 필요한 안압 기준은 임상적으로 22mmHg 초과 또는 두통, 안구 통증 등의 증상이 동반되는 경우로 설정하는 것이 합리적입니다. 다만 수술 직후 안압은 수 시간 내 추가 상승 가능성이 있으므로, 귀가 전에는 일반적으로 10mmHg대 초중반의 안정적인 범위에 있는지 확인하는 것이 도움이 됩니다.
• 세극등 검사를 통해 Vault의 초기 상태를 반드시 확인하여 추후 경과 관찰의 기준으로 삼아야 하며, 절개창 상태, 전방 염증 유무, 홍채 형태, ICL의 중심 정렬 상태 등을 함께 평가합니다.

• Vault는 수술 후 ICL 안정성과 전안부 안전성을 확인하는 중요한 지표입니다. 적정 Vault는 단일 수치보다는 CLR, 전방각, 안압, 환자 증상 및 경과 변화를 종합적으로 고려하여 판단해야 합니다.
• STAAR에서 제시하는 적정 Vault 범위는 250~750µm이나, 이상적인 범위는 400~600µm로 여겨집니다. 150µm 미만에서는 시간 경과에 따른 전낭하 혼탁(late ASC) 발생 위험이, 900µm 이상에서는 전방각 협소 및 안압 상승 위험이 있어 보다 면밀한 추적 관찰이 필요합니다.
• Vault 평가는 AS-OCT 기반의 정량적 측정을 표준화하는 것이 바람직하며, 최소한 수술 후 1주, 1개월, 3개월 시점의 측정값을 차트에 기록해야 합니다.
• Vault는 동공 상태 및 조절 상태에 따라 100~200µm 정도 변할 수 있습니다. 따라서 시기별 비교 또는 양안 비교 시에는 동일한 조건(예: 비산동, 정면 주시, 명소시 환경)에서의 측정값을 사용하는 것이 중요하며, 측정 시 동공 상태를 함께 기록합니다.
• Vault 평가 시에는 CLR(Crystalline Lens Rise)을 함께 고려해야 합니다. 일부 연구에 따르면 CLR이 일반적인 범위를 벗어난 경우(-150µm 이하, 300µm 이상)가 약 14%에서 보고되었으며, 이러한 경우 정상적인 해부학적 구조와 차이가 있어 적정 Vault 범위에 해당하더라도 ICL 사이즈 적정성 판단에 오류가 생길 수 있습니다. 따라서 단순 Vault 수치만으로 판단하기보다는 CLR을 함께 고려한 상대적 해석이 필요합니다.

• ICL 수술 후 나안시력은 초기 경과 관찰 시 측정하되, 동공 크기와 수술 직후 상태에 따라 일시적인 변동이 있을 수 있음을 고려해야 합니다.
• 수술 후 초기 시력 회복은 대체로 빠른 편이나 개인차가 있을 수 있습니다. 시력이 기대보다 낮거나 변동이 큰 경우에는 잔여 굴절 이상, 안압, ICL 중심 위치, Vault 및 전안부 염증 여부를 함께 평가합니다.

• TICL의 축 정렬은 수술 후 잔여 난시와 직접 관련되므로, 정렬 마크와 수술 전 계획 축을 비교하여 확인합니다. 임상적으로 의미 있는 회전이 의심되는 경우에는 잔여 난시량과 시기능 저하를 함께 고려하여 추가 관찰 또는 재정렬 여부를 판단합니다.
• 최근에는 iTrace의 Toric Check 기능을 활용하여 산동 없이 TICL의 축 위치와 회전 정도를 객관적으로 평가할 수 있으며, 재정렬 필요 여부를 판단하는 데 참고할 수 있습니다.

• 수술 후 평가 시 전방각 협착 여부, ICL 중심 안정성, 홍채 변화, 안압 등을 함께 확인합니다. 고도근시 환자에서는 안저 및 주변부 망막 상태를 정기적으로 확인합니다.

• 정기 검사는 병원의 표준 일정에 따라 시행하며, 시력 및 굴절 안정성, 안압, Vault, ICL 위치 및 회전 여부, 수정체 혼탁, 각막내피세포 변화를 주기적으로 평가합니다.
• 특별한 합병증이나 이슈가 없는 경우, 일반적으로 다음 일정에 따라 정기 검사를 시행합니다.

정기 검사 일정

수술 당일 → 1일 → 1~2주 → 1개월 → 3~4개월 → 6개월 → 1년

이후

매년 정기 검진을 권장합니다.

각막내피세포 검사

• 각막내피세포는 수술 전과 수술 후 1개월, 3~6개월, 12개월 시점의 측정값을 기록하여, 수술로 인한 초기 변화와 이후의 장기적인 변화 추세를 구분하여 평가합니다.
• 장기 추적 관찰의 기준선은 술전 ECD가 아니라 수술 후 3~6개월 ECD로 설정하는 것이 권장되며, 수술 후 초기 감소는 수술 중 조작에 의한 일시적 손상과 관련될 수 있습니다.
• 수술 후 12개월 시점에는 3~6개월 기준선과 비교하여 ECD를 재확인합니다. 이후 특별한 이상이 없는 경우에는 연 1회 ECD 및 각막내피세포 형태 평가를 시행합니다.
• ECD 측정은 가능한 한 동일한 기기, 동일한 검사자, 동일한 조건에서 시행하며, 중앙부 반복 촬영 후 평균값을 사용하는 것이 바람직합니다. 단일 측정값만으로 각막내피세포 감소를 확정하거나 연간 감소율로 환산하지 않도록 주의합니다.

ECD 감소 의심 시 강화 추적

ECD 감소가 의심되는 경우에는 다음 기준에 따라 재검 및 강화 추적 관찰을 시행합니다.

• ECD 감소가 반복 측정에서 확인되는 경우에는 단순 관찰로만 판단하지 않고, 감소 속도, 현재 ECD, 각막 상태, 안압, 전방각, Vault 및 ICL 위치를 종합하여 ICL 유지, 강화 추적, 제거 또는 교체 필요성을 평가합니다.

안저 / 망막 검사

• 안저 및 망막 검사는 선택적 항목이 아닌 기본 평가 항목으로 포함하는 것이 바람직합니다.
• 고도근시 환자는 병적 근시 위험군(pathologic myopia risk group)으로 평생에 걸친 장기 관리가 필요합니다. ICL 수술 여부와는 관계 없이 연 1회 산동 안저 검사(dilated fundus examination)는 표준 관리에 해당하므로, 정기적인 망막 평가가 권장됩니다.

• 정확한 ICL 도수 및 사이즈 결정은 수술 결과에 직접적인 영향을 미치므로, 재현성 있는 주관적 굴절검사와 계측값을 바탕으로 신중하게 판단합니다.
• 자동 계산 결과는 참고 도구로 활용하되, 전안부 해부학적 적합성, 환자의 연령 및 수정체 상태, 목표 굴절값 등을 종합적으로 고려하여 최종 ICL 도수 및 사이즈를 결정합니다.
• 주요 계측값 간 불일치가 있는 경우에는 재측정 또는 교차 검사를 시행해야 합니다.
• 기록 보존 (Record Keeping)
  수술 전후 굴절검사, 각막곡률값(keratometry), 주요 계측값 및 수술 후 안정된 굴절 상태는 향후 추가 안과 진료와 백내장 수술 시 활용될 수 있도록 체계적으로 기록합니다. 필요 시 환자에게 관련 기록을 제공할 수 있어야 합니다.

• 적절한 절개 형성은 성공적인 수술과 수술 후 회복에 중요한 요소입니다.
• 절개 각도는 홍채 면과 평행하게 형성해야 합니다. 절개가 후방으로 기울어질 경우 수정체 전낭 접촉 또는 손상이 발생할 수 있습니다. 이러한 상황이 발생한 경우에는 ICL 수술을 중단하고, 손상된 수정체를 제거한 후 인공수정체 삽입으로 전환해야 합니다.
• 절개창의 밀폐 상태 또한 수술 후 감염 예방에 중요합니다. 절개가 적절히 형성되지 않을 경우 수술 중 홍채가 절개창 밖으로 탈출할 위험이 증가합니다.

• ICL이 정확하게 로딩되지 않을 경우, 카트리지 내에서 비틀리거나 잘못된 방향으로 위치할 수 있습니다.
• 이 상태로 전방에 삽입되면 ICL이 비정상적으로 삽입되거나 파손될 수 있으며, 뒤집힌 상태로 삽입될 경우 볼록한 면이 수정체를 향할 수 있습니다.
• 이러한 경우에는 즉시 ICL을 제거한 후 재로딩하여 올바른 방향으로 다시 삽입해야 합니다.

• ICL 삽입 과정에서는 부적절한 삽입이 발생할 수 있습니다.
• 삽입이 너무 빠르게 진행되어 앞쪽 footplate가 충분히 펼쳐지지 않으면, ICL이 뒤집혀 볼록한 면이 수정체 쪽을 향한 상태로 삽입될 수 있습니다. 이를 예방하기 위해 ICL이 인젝터 끝에서 약 50~75% 삽입되었을 때 잠시 삽입을 멈추고, 앞쪽 footplate가 완전히 펼쳐진 후 hole의 위치가 올바른지 확인한 후 삽입을 진행합니다.
• 한쪽 footplate가 먼저 펼쳐지면서 비대칭적으로 삽입이 진행될 수 있습니다. 이 경우 ICL이 한 방향으로 회전하려는 경향이 나타나며, 교정하지 않을 경우 뒤집힘이 발생할 수 있습니다. 이를 교정하기 위해 인젝터를 회전시켜 앞쪽 footplate가 올바른 위치를 잡도록 유도합니다.

• 안압 상승이 발생한 경우 원인을 정확히 진단하고, 안압 상승 정도와 원인에 따라 점안 또는 경구 안압강하제를 포함한 약물 치료를 시행합니다.
• ICL 삽입 후 안압 상승의 흔한 원인은 다음과 같습니다.
  • 전방 내 점탄물질 잔존(가장 흔함)
  • 과도한 Vault(Excessive Vault)
• 전방 내 점탄물질이 잔존한 경우, 메인 절개를 통해 배출을 유도할 수 있으며 필요 시 추가적인 I/A를 시행합니다.
• 과도한 Vault가 발생한 경우 전방각 협착으로 인해 안압 상승이 동반될 수 있습니다.

• 수술 후 초기 몇 시간 내에 낮은 Vault가 관찰되면 수술 후 1주까지는 Vault가 변할 수 있으므로 경과를 확인합니다.
• 초기의 낮은 Vault가 반드시 합병증을 의미하는 것은 아닙니다. ICL 교체 여부는 집도의의 임상적 판단에 따라 결정합니다. 다만, 제조사 권고에 따르면, 임상적으로 유의한 최대교정시력(BSCVA) 감소가 없는 경우 ICL 제거 및 교체는 권장되지 않습니다.

실무적으로는 다음과 같은 경우 ICL 교체를 적극적으로 고려합니다.

1. Vault가 100µm 미만인 상태가 수술 후 1개월 시점에도 지속되며 전낭하 혼탁(ASC)이 관찰되는 경우
2. Vault가 150µm 미만이면서 지속적으로 감소하는 경향을 보이는 경우

• 조기 교체나 제거 결정이 지연될수록 전낭하 혼탁(ASC)에서 백내장으로의 진행 위험이 증가할 수 있으므로, 명확한 조치 기준을 표준 운영 절차에 포함하는 것이 권장됩니다.

• 과도한 Vault가 관찰된 경우에도 환자 증상이 없고, Vault가 전방각 또는 시력에 임상적으로 유의한 영향을 미치지 않는 경우에는 해당 ICL을 그대로 유지하는 것이 권장됩니다.
• 반대로 안압 상승과 함께 홍채의 전방 이동, 전방각 협착, 전방 깊이 감소가 동반되는 경우에는 삽입된 ICL보다 작은 사이즈로 교체해야 합니다.
• 수술 초기 과도한 Vault와 함께 안압 상승이 관찰되는 경우, 산동은 동공 차단(pupillary block) 또는 큰 사이즈의 ICL로 인한 문제를 감별하는 데 도움이 될 수 있습니다.

다음과 같은 경우에는 선제적으로 ICL 교체를 고려합니다.

1. Vault가 1,000µm 이상인 상태가 지속되는 경우
2. 전방 깊이(ACD)가 2.5mm 미만으로 감소하거나 전방각이 Shaffer grade II 이하로 좁아지는 경우

• 수술 중 유의한 수정체 외상이 발생한 경우에는 환자 상태를 평가하고 인공수정체(IOL) 계산을 위한 임상 데이터를 확보해야 합니다. 수정체 전낭 손상은 매우 드물지만, 발생 시에는 ICL 수술을 중단하고 수정체 제거 후 인공수정체 삽입으로 전환해야 합니다.
• Footplate를 삽입하는 과정에서 수정체 전낭에 미세한 접촉이 발생할 수 있지만, 이러한 접촉이 시력에 미치는 영향은 제한적입니다.

• 수술 후 초기 각막내피세포 감소는 수술 중 절개창 형성, 기구 조작, ICL 삽입 과정에서의 각막내피 접촉 또는 내피세포 재배열과 관련될 수 있습니다.
• 이러한 초기 감소는 일시적일 수 있으며, 수술 후 안정화 과정을 거칠 수 있습니다.
• 따라서 수술 직후 또는 초기 단일 측정값만으로 장기적인 각막내피세포 감소를 판단하지 않으며, 수술 후 정기 검사에서 반복 측정한 변화 추세를 함께 평가해야 합니다.
• ECD 감소가 지속되거나 반복 측정에서 유의한 감소 경향이 확인되는 경우에는 장기 추적 관찰 기준에 따라 원인 평가 및 강화 추적을 시행합니다.

• Vault가 100µm 미만인 경우, 전낭 혼탁(anterior capsular haze) 발생 여부를 면밀히 관찰해야 합니다. 낮은 Vault는 후기 전낭하 혼탁(late anterior subcapsular opacity)의 한 원인이 될 수 있습니다.
• 다만 혼탁의 진행 또는 최대교정시력(BSCVA) 감소가 확인되지 않는 경우에는 낮은 Vault만으로 ICL 교체나 제거가 반드시 필요한 것은 아니며, 정기적인 경과 관찰 하에 ICL 유지가 가능합니다.

• ICL의 중심 이탈은 매우 드물게 보고되어 왔습니다. 중심 이탈이 발생한 경우에는 모든 footplate가 후방에 올바르게 위치해 있는지 확인하기 위해 전방각 평가를 시행해야 합니다.
• ICL 재위치가 필요한 경우에는 수정체 접촉을 피하도록 주의해야 하며, 재위치는 수술용 현미경을 사용하여 수술 환경과 동일한 상태에서 시행되어야 합니다.

• EVO ICL은 홍채절개술을 시행하지 않으므로, 과거 홍채절개술로 인한 전방 내 색소 이동은 고려하지 않아도 됩니다.
• 다만 수술 과정 중 홍채 자극에 의해 드물게 일시적인 색소 분산이 발생할 수 있습니다. 색소는 근시용 ICL의 두꺼운 주변부 광학부에서 관찰될 수 있으며, 전면부보다 후면부에서 더 흔하게 나타납니다.
• 대부분 임상적으로 의미가 크지 않으며, 자연적으로 안정되는 경과를 보입니다.
• 색소 분산이 심한 경우에는 이차성 녹내장 여부를 평가해야 합니다. 드물게 색소 분산이 지속되면서 안압 상승이 동반되는 경우에는 ICL 제거를 고려할 수 있습니다.
• 색소 분산의 장기 관찰: 색소 침착 자체는 임상적으로 의미가 크지 않더라도, ICL 광학부(산동 없이 관찰 가능한 영역)에 색소가 확인되는 경우에는 전방각경 검사(gonioscopy)를 연 1회 시행하여 섬유주 색소침착(trabecular pigmentation) 여부를 평가하는 것이 권장됩니다. 특히 과도한 Vault를 보이는 경우에는 보다 주의 깊은 검사가 필요합니다.

• ICL 수술 후 근시 진행(myopic progression)이 수년 후 나타날 수 있습니다. 특히 연령이 어린 환자 또는 임신 및 출산 이후에 관찰될 수 있습니다. 이는 ICL 자체의 문제가 아니라 안축장(axial length) 변화에 따른 것으로, 환자들은 '수술이 잘못됐다'고 인식하기 쉽기 때문에 이에 대한 사전 교육이 필요합니다.

다음과 같은 경우 ICL 제거 또는 교체를 고려할 수 있습니다.

• ICL이 뒤집힌 상태로 삽입된 경우
• Vault가 부족하고 초기 전낭하 혼탁이 나타나는 경우
• Vault가 과도하여 방수 흐름 감소로 인한 안압 상승이 나타나는 경우
• 반복 측정에서 빠른 각막내피세포 감소가 확인되거나, ECD가 1,800 cells/mm² 이하로 감소하여 장기적인 각막내피 안정성이 우려되는 경우
• 집도의의 의학적, 임상적 판단에 따라 기타 사유로 ICL 제거 또는 교체가 필요한 경우

ICL 제거 술기

• 산동은 최초 수술과 동일한 약물과 방법으로 시행하며, 충분한 동공 크기를 확보하는 것이 바람직합니다.
• 절개창이 완전히 치유되기 전이라면, 전방 접근 시 기존에 사용했던 보조 절개(paracentesis)와 메인 절개를 그대로 이용할 수 있습니다.
• 절개창을 통해 ICL 중앙 가장자리 방향으로 점탄물질을 주입하여 ICL과 수정체 사이의 공간을 확보합니다. 점탄물질을 천천히 주입하면 ICL 아래로 퍼지면서 Vault가 증가하여 제거가 보다 수월해집니다.
• 보조 절개를 통해 ICL 매니플레이터를 사용하여 메인 절개창에 가까운 쪽의 footplate를 홍채 위 전방으로 이동시킵니다.
• 해당 footplate를 절개창 가까이로 유도한 뒤, 포셉(맥퍼슨 또는 로딩포셉)으로 ICL body(광학부 주변부)를 잡습니다.
• 절개창을 통해 ICL을 천천히 제거합니다. 필요 시 다른 포셉을 교대로 사용하여 천천히 잡아당기며 제거할 수 있습니다.

ICL 제거 시 실무적인 팁

1. 제거 전 전방을 점탄물질로 과도하게 채우지 않도록 주의해야 합니다. ICL이 후방으로 밀리면서 수정체 전낭과의 접촉 위험이 증가할 수 있으며, 포셉으로 ICL을 잡는 과정도 어려워져 포셉과 수정체의 접촉 가능성이 높아질 수 있습니다.
2. 광학부를 접어서 제거하기보다는 unfolded 상태로 천천히 견인(slow traction)하며 제거하는 것이 수정체 접촉을 최소화하는 데 도움이 될 수 있습니다.
3. ICL을 교체할 경우, 도수 및 사이즈를 재계산할 때 제거 이후의 ACD와 WTW 재측정을 고려해야 합니다. 수술 후 해부학적 파라미터가 일부 변화할 수 있기 때문입니다.

1. 수술 직후 환자 안내

• 수술 직후 시야 흐림, 빛 번짐, 눈부심, 이물감, 충혈 및 경미한 안구 불편감은 일시적으로 나타날 수 있습니다.
• 수술 직후는 동공이 완전히 회복되지 않은 상태로 시력은, 몇 시간에서 며칠간 점차 안정화됩니다.
• 수술 후 초기 Vault 및 안압은 변동 가능성이 있으므로 정기 검사가 중요합니다.
• 수술 후 통증, 급격한 시력 저하, 심한 두통 또는 구역감이 발생하는 경우 즉시 병원에 연락해야 합니다.

2. 안압 상승(IOP Spike)에 대한 설명

• 수술 직후 일시적인 안압 상승은 매우 드물며, 대부분 점탄물질 잔존 또는 수술 직후의 일시적 변화와 관련됩니다.
• 필요 시 안압하강제 점안 또는 추가 처치가 시행될 수 있습니다.
• 과도한 Vault가 동반된 경우에는 보다 면밀한 관찰이 필요할 수 있으며, 경우에 따라 ICL 교체를 고려할 수 있습니다.

3. Vault 변화에 대한 설명

• 수술 직후 Vault는 완전히 안정된 상태가 아니며, 몇 주에 걸쳐 변화할 수 있습니다.
• 낮은 Vault 또는 과도한 Vault가 즉시 문제를 의미하는 것은 아니며, 안압, 전방각, 시력 및 수정체 상태를 함께 평가하여 판단합니다.
• 필요 시 추가 검사(AS-OCT 등)를 통해 장기적인 안정성을 확인할 수 있습니다.

4. 시력 회복 및 굴절 변화

• 수술 후 초기 시력 회복은 대체로 빠르지만 개인차가 있을 수 있습니다.
• 빛 번짐, 달무리 및 야간 시력 불편은 초기 적응 과정에서 일시적으로 나타날 수 있습니다.
• ICL 수술 후에도 근시 진행(myopic progression)이 수년 후 나타날 수 있으며, 이는 ICL 자체의 문제가 아니라 안축장(axial length) 변화에 따른 것입니다.
• 특히 연령이 어린 환자 또는 임신 및 출산 이후에는 굴절 변화가 나타날 수 있으므로 정기적인 시력 검사가 필요합니다.
• 환자가 '수술이 잘못됐다'고 인식할 수 있어, 수술 전후 충분한 설명과 교육이 중요합니다.

5. 장기 추적 관찰의 중요성

• 고도근시 환자는 ICL 수술 여부와 관계없이 정기적인 안과 검사가 필요합니다.
• 연 1회 산동 안저 검사(dilated fundus examination)를 포함한 정기 검사가 권장됩니다.
• 이는 ICL 수술로 인한 필요성이 아닌, 고도근시 환자에게 필수적인 관리 과정입니다.
• 특히 초고도근시 환자는 망막 및 시신경 관련 합병증 위험이 증가할 수 있으므로 지속적인 관찰이 중요합니다.

6. 수술 후 생활 안내

• 수술 후에는 눈을 비비지 않도록 합니다.
• 아이 메이크업은 일반적으로 수술 1주 이후부터 가능합니다.
• 사우나 및 찜질방은 수술 후 약 2주간 피하는 것이 좋습니다.
• 수영 및 워터파크 이용은 수술 약 2주 이후, 바다 수영은 약 1개월 이후를 권장합니다.
• 격렬한 운동 등은 약 1개월간 피하는 것이 좋습니다.
• 수면 중 무의식적인 눈 비빔을 방지하기 위해 초기에는 보호 안대 사용이 도움이 될 수 있습니다.

7. ICL 제거 또는 교체 가능성에 대한 설명

• 대부분의 경우 ICL은 장기간 안정적으로 유지될 수 있습니다.
• 다만 Vault 변화, 수정체 변화, 안압 이상 또는 ICL 위치 이상 등의 문제가 발생하는 경우에는 ICL 제거 또는 교체가 필요할 수 있습니다.
• ICL 제거 및 교체는 필요 시 안전하게 시행할 수 있으며, 환자의 눈 상태에 따라 적절한 치료 방향을 결정합니다.

8. 환자 상담 시 강조 사항

• ICL 수술은 시력 교정을 목적으로 하는 수술로, 고도근시로 인한 안구 구조적 변화와 관련 위험까지 없애는 것은 아닙니다.
• 수술 후에도 정기적인 안과 검사가 필수적입니다.
• 수술 결과는 단순 시력뿐 아니라 안압, Vault, 전방각, 수정체 및 망막 상태를 함께 고려하여 평가합니다.
• 환자가 불안감을 느끼는 경우에는 단일 검사 결과보다 눈의 변화와 장기 경과가 더 중요하다는 점을 충분히 설명하는 것이 도움이 됩니다.

1. 당일 수술 중단 기준 (Same-Day Abort)

다음과 같은 경우 2안 수술은 당일 시행하지 않습니다.

• 수정체 접촉 또는 전낭 손상이 의심되거나 확인된 경우
• 비정상적인 Vault가 관찰되는 경우(과도하거나 부족한 경우 포함)
• ICL 위치, 중심 정렬 또는 회전 안정성이 불확실한 경우
• 임상적으로 유의한 전방각 협착 또는 홍채 전방 이동이 관찰되는 경우
• 전방 유지가 불안정하거나, 홍채 이상 움직임 등으로 전방 구조의 안정성이 확보되지 않은 경우
• 환자의 통증, 불안 또는 협조도 저하로 안전한 수술 진행이 어렵다고 판단되는 경우
• 집도의의 임상적 판단상 추가 수술이 부적절하다고 판단되는 경우

2. 2안 수술 진행 기준 (Proceed)

다음 조건을 모두 만족하는 경우 2안 수술을 계획대로 진행할 수 있습니다.

• 1안 수술이 계획대로 안정적으로 완료된 경우
• 수정체 접촉 또는 손상이 없는 경우
• ICL 위치 및 중심 정렬이 안정적인 경우
• Vault가 임상적으로 허용 가능한 범위 내에 있는 경우
• 안압이 안정적인 범위에 있는 경우
• 전방각이 안정적으로 유지되는 경우
• 점탄물질 제거가 충분히 이루어진 경우
• 환자 상태 및 협조도가 안정적인 경우

3. 재평가가 가능한 상황 (Reassess When Applicable)

다음과 같은 경우에는 즉시 2안 수술을 진행하지 않고, 필요한 처치 후 재평가할 수 있습니다.

• 점탄물질 잔존이 의심되거나 이에 따른 안압 상승이 있는 경우 I/A 또는 약물 치료 후 안정성이 확보된 경우 당일 수술 진행 가능 안정성 확보가 어려운 경우 당일 수술 중단

4. 환자 안내

1. 정기 검사의 필요성

• ICL 수술 후에도 안압, Vault, ICL 위치, 수정체 및 망막 상태의 변화가 발생할 수 있습니다.
• 특히 고도근시 환자의 경우, 수술 여부와 관계없이 지속적인 관리가 필요합니다.
• 정기 검사는 수술 결과의 유지뿐 아니라 잠재적인 합병증의 조기 발견을 위해 중요합니다.

2. 정기 검사 권장 일정

수술 직후

당일, 1일

초기

1~2주, 1개월

중기

3~4개월, 6개월

장기

수술 후 1년마다

3. 주요 평가 항목

• 안압
• Vault
• ICL 위치 및 회전 여부
• 전방각 상태
• 수정체 변화(혼탁 여부)
• 각막내피세포 상태
• 안저 및 망막 상태

4. 환자 안내 사항

• ICL 수술 후에도 정기 검사는 필수적입니다.
• 이는 수술 결과와 관계없이 장기적인 눈의 안전을 위해 중요한 부분입니다.
• 특히 고도근시 환자의 경우, 연 1회 이상의 정기 검사가 권장됩니다.
• 예정된 정기 검사 일정을 준수하지 않을 경우, 잠재적인 이상 소견을 조기에 발견하지 못할 수 있습니다.
• 환자에게 수술 후 정기 검사의 필요성을 충분히 설명하고, 권장되는 일정에 따라 지속적인 내원이 이루어질 수 있도록 동의를 확보해야 합니다.

1. 수술 후 기준선 설정

• 장기 추적 관찰의 기준선은 술전 ECD가 아니라 수술 후 3~6개월 ECD로 설정하는 것이 권장됩니다.
• 수술 후 초기 ECD 감소는 수술 중 조작, 각막내피 접촉 또는 내피세포 재배열과 관련될 수 있으므로, 술전값을 기준으로 장기적인 감소 속도를 판단하지 않도록 주의해야 합니다.
• 수술 후 12개월 시점에는 3~6개월 기준선과 비교하여 ECD를 재확인합니다. 12개월 측정값이 기존 기준선과 차이를 보이고, 동일 조건에서 재검하였을 때 같은 방향의 변화가 반복적으로 확인되는 경우에는 12개월 값을 새로운 기준선으로 설정할 수 있습니다.

2. 정기 추적 원칙

• 1년 이후 특별한 이상이 없는 경우에는 모든 환자에서 연 1회 ECD 및 각막내피세포 형태 평가를 시행하는 것이 권장됩니다.
• 술 전 ECD 수치만을 이유로 추적 간격을 단축하기보다는, 수술 후 실제 변화 추세와 환자별 위험인자를 함께 고려하여 추적 간격을 조정합니다.
• ECD 측정은 가능한 한 동일한 기기, 동일한 검사자, 동일한 측정 조건에서 시행합니다. 중앙부를 반복 촬영하여 평균값을 사용하는 것이 바람직하며, 측정값 간 차이가 크거나 영상 품질이 좋지 않은 경우에는 재촬영을 시행합니다.
• 두 시점의 단일 측정값만으로 각막내피세포 감소를 확정하거나 연간 감소율로 환산하는 것은 피해야 합니다. ECD 측정에는 검사 기기, 촬영 품질, 분석 범위 및 검사자에 따른 변동이 있을 수 있으므로, 반복 측정에서 동일한 방향의 변화가 재현되는지 확인해야 합니다.

3. ECD 감소 의심 시 강화 추적 기준

• 직전 검사 대비 10% 이상의 ECD 감소가 확인되는 경우에는 측정 오류 가능성을 고려하여 재검을 시행합니다. 재검에서도 동일한 방향의 감소가 확인되는 경우에는 강화 추적 관찰로 전환합니다.
• 다음 소견이 동반되는 경우에도 강화 추적 관찰을 고려합니다.
  • 각막내피세포 형태 악화
  • 각막두께 증가 또는 각막부종
  • 지속적인 전방 염증
  • 색소 침착 또는 색소 분산
  • 안압 상승
  • 전방각 협착
  • 과도하거나 매우 낮은 Vault
  • ICL 편위 또는 회전

4. 장기 감소 위험 평가

• ECD 변화는 단순히 두 시점의 차이를 연간 감소율로 환산하여 판단하지 않습니다. 기준선 이후 현재 ECD가 어느 정도 유지되고 있는지를 함께 평가하며, 2년 시점은 예비 경보로만 사용하고 3년 이상부터 위험 분류를 적용하는 것이 바람직합니다.

• 위 표에서 '주의' 이하에 해당하는 경우에는 재검을 시행하고, 측정값의 재현성과 동일 방향의 변화 여부를 확인합니다. 고위험 범위에 해당하거나 반복 측정에서 감소 경향이 확인되는 경우에는 강화 추적 및 원인 평가를 시행합니다.

5. 강화 추적 방법

• 강화 추적 관찰은 중앙, 상측, 하측, 비측, 이측의 5부위에서 시행하며, 6개월 간격으로 총 3회 측정하는 것을 고려합니다.
• 각 측정은 가능한 한 동일한 기기, 동일한 분석 조건, 동일한 위치에서 시행하며, 각 부위는 이전 검사에서의 동일 부위와 비교합니다.
• 6개월 측정값은 연간 감소율을 계산하기 위한 값이 아니라, 감소 방향이 반복적으로 확인되는지 판단하기 위한 중간 확인값으로 활용합니다. 한 부위의 일시적인 감소보다 여러 부위에서 같은 방향의 감소가 반복되는지를 확인하는 것이 중요합니다.

6. 반대안 비교 및 원인 평가

• 각막내피세포 감소가 의심되는 경우에는 반대안과 비교하여 양안에서 동시에 감소하는지, 한쪽 눈에서만 감소하는지를 확인합니다.
• 양안에서 동시에 감소하는 경우에는 전신적 요인 또는 전안부 환경 요인을 고려합니다. 한쪽 눈에서만 감소하는 경우에는 ICL 관련 요인을 우선적으로 평가합니다.
• 원인 평가 시에는 다음 항목을 함께 확인합니다.
  • 각막두께 증가
  • 각막부종
  • 데스메막 주름
  • 전방 염증
  • 색소 침착 또는 색소 분산
  • 안압 상승
  • 전방각 협착
  • Vault 이상
  • ICL 위치 이상
  • 필요 시 AS-OCT를 통한 Vault 및 ICL 위치 평가
• 감별해야 할 원인에는 만성 전방 염증, 색소 분산, 안압 상승 또는 간헐적 폐쇄각, 과도한 Vault 또는 부적절한 사이즈로 인한 ICL-각막내피 접촉 가능성, ICL 편위, 외상 또는 안구 마찰, 콘택트렌즈 장기 착용, 당뇨, 장비·검사자·분석 범위 변경에 따른 측정 인공물 등이 포함됩니다.

7. ICL 제거 또는 교환 고려 기준

• ICL 제거 또는 교환 여부는 단일 ECD 측정값만으로 결정하지 않으며, 반복 측정에서의 감소 추세, 현재 ECD, 각막 상태, 안압, 전방각, Vault 및 ICL 위치를 종합하여 판단합니다.

• 제거 수술 자체도 각막내피세포 손상을 유발할 수 있으므로, ICL 유지의 이익과 제거의 위험을 함께 고려해야 합니다. 다만 ECD가 이미 많이 낮아진 뒤에 제거하는 것보다, 반복 측정에서 빠른 감소가 확인되는 시점에 조기 판단하는 것이 더 안전할 수 있습니다.
• ICL 교환은 ICL 사이즈 또는 위치 이상이 각막내피세포 감소의 원인으로 판단되고, 교환을 통해 위험 감소가 기대되는 경우에 한해 고려합니다. 원인이 불명확하거나 ECD가 이미 낮은 경우에는 교환보다 제거를 우선적으로 고려합니다.

8. 결정 전 확인 사항

ICL 제거 또는 교환을 결정하기 전에는 다음 사항을 확인합니다.

• ECD 감소가 반복 측정에서 재현되었는가
• 동일 기기, 동일 검사자, 동일 조건에서 측정되었는가
• 측정 오류 또는 분석 범위 변경 가능성은 없는가
• 다른 원인이 배제되었는가
• 반대안과 비교하였는가
• ICL 유지의 이익과 제거의 위험을 비교하였는가
• 제거 후 굴절 상태 및 대안에 대해 환자에게 설명하였는가

9. 흔한 판단 오류

다음과 같은 판단 오류를 피해야 합니다.

10. 권고의 성격